ALLEGATO “A” AL CAPITOLATO DI GARA
CIG. 1019373D32
OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO A TERZI DELLA GESTIONE DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA AL DOMICILIO PER DISABILI ADULTI INSERITI IN GRUPPO APPARTAMENTO PER IL PERIODO 01/04/2011 - 31/03/2014.
All’Unione Tresinaro Secchia

DICHIARAZIONE

Il/La sottoscritto/a__________________________________________________________
Nat_ a ___________________________________________ il _____________________
Residente nel Comune di __________________ Prov. _____ Via ___________________
Codice fiscale ____________________________________________________________
In qualità di ______________________________________________________________
della Ditta (denominazione e ragione sociale) ________________________________________________________________________
Con sede legale nel Comune di ____________________Prov. ____ Via ______________
Con sede operativa nel Comune di ____________________Prov. ____ Via ___________
Con codice fiscale n° ______________________________________________________
Con partita I.V.A. n° _______________________________________________________
Tel. n° ________________________________ Fax n° __________________________________

Al fine di partecipare alla gara indicata in oggetto come:

 Impresa singola;

 Mandataria di ATI con ____________________________________________________

 Mandante di ATI con _____________________________________________________

 Consorzio _____________________________________________________________ (specificare, nell’eventualità, quale tipologia)

(Avvertenza: in caso di ATI dovrà essere presentata una dichiarazione conforme alla presente, per ciascuna impresa ai sensi degli artt. 38, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000), consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate)

DICHIARA

A)	che la ditta è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio Registro Imprese di ___________________________________________________________

 numero di iscrizione __________________________________________________

 data di iscrizione _____________________________________________________

 forma giuridica ,______________________________________________________

 attività dell'impresa ___________________________________________________

B)	che la ditta non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;

C)	dati anagrafici e di residenza dei componenti gli organi di amministrazione muniti del potere di rappresentanza (art 38 D.Lgs. 163/2006: i titolari di impresa individuale, i soci di società in nome collettivo, i soci accomandatari, gli amministratori muniti di potere di rappresentanza di altro tipo di società , i direttori tecnici ):

	- nome ___________________ cognome _______________________ nato a ________________________________ il________________ in qualità di ________________________________residente _____________________________

	- nome ___________________ cognome _______________________ nato a ________________________________ il_________________ in qualità di ________________________________residente _____________________________

	- nome ___________________ cognome _______________________ nato a ________________________________ il_________________ in qualità di ________________________________residente _____________________________

	- nome ___________________ cognome _______________________ nato a ________________________________ il_________________ in qualità di ________________________________residente _____________________________

D)	che nei confronti dei predetti soggetti, del sottoscritto e del procuratore generale o speciale qualora l’offerta sia presentata da quest’ultimo, non sussistono le cause di esclusione dalle procedure di affidamento degli appalti di cui all’art. 38, comma 1, lettere b), c) ed m - ter) del D.Lgs. 163/2006 e precisamente:
•	non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;
•	non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18;
•	non sussistono le cause di esclusione di cui all’art. 38, comma 1, lettera m - ter) del D.Lgs. 163/2006 nel testo introdotto dall’art. 2, comma 19, della legge 15 luglio 2009, n. 94.

E)	che i seguenti soggetti, tra quelli indicati alla lettera C), il sottoscritto ed il procuratore generale o speciale qualora l’offerta sia presentata da quest’ultimo, hanno subito le seguenti condanne (indicare anche le eventuali condanne per le quali si è beneficiato della non menzione):
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Avvertenza: qualora il dichiarante non abbia diretta conoscenza dell’inesistenza a carico dei soggetti riportati al punto C) della dichiarazione delle esclusioni di cui all’art. 38 c. 1 lett. b) c) ed m - ter) del D. Lgs. 163/2006, la dichiarazione dovrà essere resa singolarmente da tutti i soggetti indicati in conformità al Modulo Allegato B al bando di gara 

F)	che i titolari di impresa individuale, i soci di società in nome collettivo, i soci accomandatari, gli amministratori muniti di potere di rappresentanza di altro tipo di società, i direttori tecnici, cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, sono:

- nome ___________________ cognome _______________________ nato a ________________________________ il_________________ cessato dalla carica di ______________________ residente______________________________

- nome ___________________ cognome _______________________ nato a ________________________________ il_________________ cessato dalla carica di ______________________ residente______________________________

- nome ___________________ cognome _______________________ nato a ________________________________ il_________________ cessato dalla carica di ______________________ residente______________________________

(barrare la casella che interessa)
che nei confronti dei predetti soggetti cessati, ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs. 163/2006, non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18;
che i predetti soggetti cessati hanno commesso i seguenti reati rientranti nella fattispecie di cui all’art. 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs. 163/2006:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
e, pertanto, la ditta ha adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________

G)	di non trovarsi in nessuno dei casi di esclusione di cui all’art.38 comma 1 lettere a), d), e), f), g), h), i), l), m) e m-bis) dell’art. 38 del D.Lgs. 163/2006 e in nessuna delle condizioni che possono dar luogo a esclusione ai sensi dell’art. 37 del D. Lgs. 163/2006 e s. m. i;

H)	di non trovarsi in nessuna delle cause di esclusione di cui all’art. 36, comma 5 del D.Lgs. n. 163/2006, in base al quale i consorzi stabili sono tenuti ad indicare in sede di offerta per quali consorziati il consorzio concorre. A questi ultimi è fatto divieto di partecipare, in qualsiasi altra forma, alla medesima gara. Dovrà essere indicata la partecipazione ovvero la non partecipazione ad un consorzio stabile;

I)	 che la ditta non si trova in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile con nessuna impresa partecipante alla gara, ai sensi del combinato del comma 1, lettera m - quater e del comma 2 dell’ art. 38 del D.Lgs. 163/2006;
oppure
 che la ditta si trova in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile con la/le seguente/i impresa/e partecipante/i alla gara, ai sensi del combinato del comma 1, lettera m - quater e del comma 2 dell’ art. 38 del D.Lgs. 163/2006 e che ha formulato autonomamente l’offerta:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
In questo caso devono essere presentati, a pena di esclusione, i documenti in separata busta chiusa, utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell’offerta, 

J)	che nei confronti della ditta non sono state emesse sentenze e/o applicate sanzioni che comportano il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione e a partecipare a gare pubbliche, compresi i provvedimenti interdettivi di cui all’art. 14 del D.Lgs. 81/2008 e s. m. i.;

K)	che l'impresa ha regolarmente assolto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse secondo la legislazione italiana;

L)	di essere in regola con il versamento dei contributi previdenziali e assicurativi relativi ai propri dipendenti e/o soci lavoratori e che la ditta mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative:
•	INPS: sede competente __________________	Matricola n. ______________
•	INPS: sede competente ________________________________ Posizione contributiva individuale titolare/soci imprese artigiane (solo se ricorre il caso)
•	INAIL: codice ditta ___________________________________________________ Posizioni assicurative territoriali: ______________________
•	TIPO IMPRESA:	 impresa	 lavoratore autonomo	
	Numero dipendenti: ___________________
•	CCNL applicato : ________________________________
ovvero di non essere iscritto a nessun Ente previdenziale/Istituto Assicurativo per le seguenti motivazioni 
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

M)	che la ditta non si è avvalsa di piani individuali di emersione previsti dalla Legge 383/2001 oppure che gli stessi si sono già conclusi;

N)	che la ditta è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai sensi della legge 12 marzo 1999 n. 68
(barrare la casella che interessa)
 di essere soggetta alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili;
 di non essere soggetta alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili;
I riferimenti dell’ufficio provinciale del lavoro competente in ordine alle posizioni connesse alla L.68/99 del concorrente:
Ufficio provinciale ______________________________________________________
Indirizzo ______________________________________________________________
CAP _______________ Città _____________________________________________
Fax ___________ ________________ Tel. __________________________________

O)	che l'impresa, negli ultimi tre anni, non è intercorsa in risoluzioni di contratti per prestazioni analoghe, a causa di inadempienze contrattuali;

P)	di applicare il contratto collettivo nazionale di lavoro e, se esistenti, degli integrativi territoriali e/o aziendali, e di aver presentato un'offerta che tiene conto del costo del lavoro previsto dal Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro di riferimento;

Q)	di essere in possesso di un'adeguata capacità economica e finanziaria attestata mediante referenze bancarie da almeno due istituti di credito o intermediari autorizzati ai sensi della D.Lgs. 385/1993, che l’impresa è solida ed ha sempre fatto fronte ai propri impegni con regolarità e puntualità (in caso di RTI o Consorzio, tali referenze dovranno essere prodotte da ciascuna impresa consorziata o associata);

O)	di aver realizzato un fatturato globale nel triennio 2007/2008/2009 non inferiore a € 387.408,54 (iva esclusa) (in caso di raggruppamenti di imprese, il requisito deve essere posseduto dalla capogruppo in misura non inferiore al 60% e la/e mandante/i in misura non inferiore al 20%, fermo restando che la somma dei requisiti del raggruppamento deve essere almeno pari a quella richiesta per l’impresa singola)

P)	di aver realizzato nel suo complesso contratti per prestazioni analoghe o assimilabili (per caratteristiche organizzative) a quello oggetto di gara con buon esito nel triennio 2007/2008/2009 per un valore complessivo, iva esclusa, almeno pari a € 387.408,54 (in caso di raggruppamenti di imprese, il requisito deve essere posseduto dalla capogruppo)
Oggetto del contratto	Ente Destinatario	Periodo di esecuzione (2007/2008/2009)	Importo (iva Esclusa)	

				

Q)	di avere un numero di dipendenti/soci non inferiore a 8 (otto), con qualifica idonea e i titoli necessari per l’espletamento dei servizi, (allegare curriculum nella busta relativa all’offerta tecnica);

R)	di aver preso visione del bando di gara e relativi allegati e del Capitolato Speciale d’Appalto, e di accettarne integralmente e senza riserva alcuna tutte le condizioni;

S)	di impegnarsi ad eseguire il servizio richiesto nei modi e nei tempi previsti nel capitolato speciale d’appalto, che deve essere allegato, a pena di esclusione, debitamente timbrato e vistato per accettazione in ogni suo foglio ed in calce per esteso dal legale rappresentante della ditta concorrente (in caso di RTI o Consorzio, dal legale rappresentante di ogni impresa partecipante al raggruppamento o al Consorzio);

T)	di aver presentato un'offerta che tiene conto degli oneri determinati dalle disposizioni vigenti in materia di sicurezza sui luoghi di lavoro e di ogni altro onere di qualunque natura e specie che si dovrà sostenere per assicurare il perfetto espletamento del servizio, secondo le condizioni e modalità fissate nel capitolato speciale e nel presente bando;

U)	di impegnarsi in caso di aggiudicazione a provvedere all'assicurazione obbligatoria stabilita dalle leggi in vigore, con particolare riferimento alla responsabilità civile verso terzi per danni a persone o a cose conseguenti all'attività prestata (RCT) e responsabilità civile verso prestatori di lavoro (RCO) con un massimale non inferiore ad Euro 5.000.000,00;

V)	di possedere una struttura aziendale idonea, per risorse umane, finanziarie e strumentali, a garantire pienamente le prestazioni del servizio oggetto della presente gara, secondo le modalità stabilite dal Capitolato Speciale d’Appalto e nel rispetto della normativa vigente;

W)	di essere a conoscenza che il servizio di cui si tratta dovrà essere avviato, inderogabilmente, alla data del 01/04/2011,anche nelle more della stipula del contratto senza che ciò possa costituire motivo di rivalsa da parte del concorrente;

X)	 di attestare la perfetta conoscenza delle norme generali e particolari che regolano l’appalto oltre che di tutti gli obblighi derivanti dalle prescrizioni del capitolato, di tutte le condizioni locali, nonché delle circostanze generali e particolari che possono aver influito sulla determinazione dei prezzi e sulla quantificazione dell’offerta presentata; 

Y)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

Z)	che il numero di fax al quale, la stazione appaltante potrà inviare le comunicazioni attinenti la procedura di gara in oggetto è il seguente: __________________________;

EVENTUALE

(Da compilarsi da parte di tutte le imprese che intendono riunirsi in Associazioni Temporanee, Consorzio o Geie)

a) che le parti del servizio che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti o consorziati sono le seguenti:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b) che in caso di aggiudicazione, la ditta si impegna a:
•	conferire mandato speciale con rappresentanza alla seguente Ditta concorrente: _____________________________________________________________________qualificata come mandataria, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti;
•	uniformarsi alla disciplina prevista dall’art. 37 del D.Lgs. 163/2006;

(Da compilare solo da consorzi di cui art. 34, comma 1, lett. b) e c) del DLgs 163/2006) che, in caso di aggiudicazione, il servizio sarà eseguito dalle seguenti imprese consorziate:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Le imprese indicate quali Consorziate ad eseguire il servizio, dovranno presentare dichiarazione in conformità al presente Modello limitatamente alla parte che attiene ai requisiti di ordine generale)
Il sottoscritto _______________________________ Nato a ____________________ il _______________________
Nella sua qualità di _______________________________________________________
Consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art 76 de DPR 445/2000

					DICHIARA 

Ai sensi del DPR. 445/2000 che i fatti, stati e qualità precedentemente riportati corrispondono a verità 

Data _________________________

IL DICHIARANTE
(timbro della Ditta e firma) 

________________________________

N.B.	IN ALLEGATO ALLA PRESENTE DEVE ESSERE PRODOTTA FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA’ PERSONALE DEL SOTTOSCRITTORE:
N.B.	OGNI PAGINA DEL PRESENTE MODULO DOVRA’ ESSERE CORREDATA DI TIMBRO DELLA DITTA E FIRMA DEL DICHIARANTE 

Eventuale 
□	Solo nel caso il dichiarante è un procuratore legale della ditta, va acclusa anche la relativa procura;
□	Solo nel caso in cui il dichiarante non abbia diretta conoscenza dell’inesistenza a carico dei soggetti riportati al punto C) della presente dichiarazione delle esclusioni di cui all’art. 38 c. 1 lett. b), c) ed m - ter) del D.Lgs. 163/2006, vanno allegate le dichiarazioni sottoscritte personalmente da ciascun interessato in conformità al Modello “B” allegato al bando;
□	Solo nel caso il Consorzio intenda eseguire in proprio il servizio, dovrà dichiarare tale volontà, in luogo del nominativo dei consorziati per il quale il consorzio concorre.