DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
La dichiarazione sostitutiva deve essere sottoscritta dal legale rappresentante della ditta

Spett. le
Unione Tresinaro Secchia
Servizio Sociale Associato
Corso Vallisneri n. 6
42019 SCANDIANO (RE)

OGGETTO: MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER LA PARTECIPAZIONE ALL’AFFIDAMENTO, MEDIANTE ACQUISIZIONE IN ECONOMIA, DEL SERVIZIO DI ACCOMPAGNAMENTO ALL’AUTONOMIA PER NUCLEI MONOGENITORIALI E/O GIOVANI ADULTI NEOMAGGIORENNI - PERIODO 01.11.12 – 31.12.14 – CIG. 4515978EEC.
Il/La sottoscritto/a_________________________________nat_a________________________
il ___________________, residente nel Comune di _____________________Prov._____
Via __________________________________ Codice fiscale_______________________
In qualità di _____________________________________________________________________
della impresa (denominazione e ragione sociale) _______________________________
Con sede legale nel Comune di ____________________Prov. ____ 
Via ______________________(luogo in cui dichiara di eleggere domicilio), con sede operativa nel Comune di________________Prov. ____ Via ___________________, 
con codice fiscale n° ______________________________
Con partita I.V.A. n° _______________________________________________________
Tel. n° ___________________________telefono cellulare______________________
Fax n° _______________________________________ (al cui utilizzo autorizza l’Amministrazione Aggiudicatrice per l’invio di ogni comunicazione inerente alla procedura di gara in oggetto),

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE a partecipare alla procedure negoziata che il Servizio Sociale Associato dell’Unione Tresinaro Secchia riserverà, senza alcun vincolo, di indire per l'affidamento mediante acquisizione in economia, del servizio di accompagnamento all’autonomia per nuclei monogenitoriali e/o giovani adulti neomaggiorenni - periodo 01.11.12 – 31.12.14, per un importo indicativo presunto di € 79.188,00 (Iva Esclusa).

In qualità di:

(in caso di concorrente singolo)
- imprenditore individuale, anche artigiano / società commerciale / società cooperativa [lettera a) dell’art. 34, comma 1, del d.lgs. n. 163/2006]
ovvero
- consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della legge 25 giugno 1909, n. 422, e successive modificazioni,/Consorzio tra imprese artigiane di cui alla legge 8 agosto 1985, n. 443 [lettera b) dell’art. 34, comma 1, del d.lgs. n. 163/2006]
ovvero
- consorzio stabile, costituito anche in forma di società consortile ai sensi dell'articolo 2615- ter del codice civile, tra imprenditori individuali, anche artigiani, società commerciali, società cooperative di produzione e lavoro, secondo le disposizioni di cui all'articolo 36 [lettera c) dell’art. 34, comma 1, del d.lgs. n. 163/2006]
(in caso di raggruppamenti temporanei di concorrenti o consorzi ordinari di concorrenti o GEIE)
- capogruppo di un raggruppamento temporaneo di concorrenti o di un consorzio ordinario di concorrenti o di un GEIE di cui alle lettere d), e) o f) dell’art. 34, comma 1, del d.lgs. n. 163/2006;
ovvero
- mandante di un raggruppamento temporaneo di concorrenti o di un consorzio ordinario di concorrenti o di un GEIE di cui alle lettere d), e) o f) dell’art. 34, comma 1, del d.lgs. n. 163/2006; (in caso di operatori economici, ai sensi dell’art. 3, comma 22, del d.lgs. n. 163/2006, stabiliti in altri Stati membri)
- operatore economico ai sensi dell’art. 3, comma 22, del d.lgs. 163/2006, stabilito in altro Stato membro, costituito conformemente alla legislazione vigente nel rispettivo Paese.

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 recante il Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

A) che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di
________________________________________________________________
numero di iscrizione ____________________________________________________________
data di iscrizione _______________________________________________________________
forma giuridica ,_______________________________________________________________
attività dell'impresa _____________________________________________________________

B) che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;

C) che i dati anagrafici e di residenza dei soggetti indicati all’art. 38, comma 1, lett. b) del d.lgs. 163/2006 (il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; i soci o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio), sono i seguenti:
- nome ___________________ cognome _______________________ 
nato a ________________________________ il________________ 
in qualità di ________________________________
residente _____________________________________
- nome ___________________ cognome _______________________ 
nato a ________________________________ il_________________ 
in qualità di ________________________________
residente _____________________________________
- nome ___________________ cognome _______________________ 
nato a ________________________________ il_________________ 
in qualità di ________________________________
residente _____________________________________

D) che nei confronti dei predetti soggetti, del sottoscritto e del procuratore generale o speciale qualora l’offerta sia presentata da quest’ultimo, non sussistono le cause di esclusione dalle procedure di affidamento degli appalti di cui all’art. 38, comma 1, lettere b), c) ed m - ter) del d.lgs. 163/2006 e precisamente:
•	non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;
•	non sussistono le cause di esclusione di cui all’art. 38, comma 1, lettera m - ter) del d.lgs. 163/2006;
•	(barrare la casella che interessa)
[ ] non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale;
oppure
[ ] che i seguenti soggetti, tra quelli indicati alla lettera C), il sottoscritto ed il procuratore generale o speciale qualora l’offerta sia presentata da quest’ultimo, hanno subito le seguenti condanne, ivi comprese le eventuali condanne per le quali si è beneficiato della non menzione (il concorrente non è tenuto ad indicare le condanne per i reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per cui è intervenuta riabilitazione):
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

E) che i soggetti elencati alla lettera C), cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando, sono:
- nome ___________________ cognome _______________________ 
nato a ________________________________ il_________________ 
cessato dalla carica di ______________________ residente_______________________________________________
- nome ___________________ cognome _______________________ 
nato a ________________________________ il_________________ 
cessato dalla carica di ______________________ residente_______________________________________________
- nome ___________________ cognome _______________________ 
nato a ________________________________ il_________________
cessato dalla carica di ______________________ residente_______________________________________________
(barrare la casella che interessa)
[ ] che nei confronti dei predetti soggetti cessati, ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera c) del d.lgs. 163/2006, non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale;
oppure
[ ] che i predetti soggetti cessati hanno commesso i seguenti reati rientranti nella fattispecie di cui all’art. 38, comma 1, lettera c) del d.lgs. 163/2006:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
e, pertanto, l’impresa ha adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

F) che non sussiste alcuno dei casi di esclusione di cui all’art.38 comma 1 lettere d), e), f), g), h), i), l), m) e m-bis) dell’art. 38 del d.lgs. 163/2006;
G) di non trovarsi in nessuna delle cause di esclusione di cui agli artt. 36, comma 5 e 37, commi 7 e 10 del d.lgs. n. 163/2006;

H) che, ai sensi del combinato del comma 1, lettera m - quater e del comma 2 dell’ art. 38 del d.lgs. 163/2006:
(barrare la casella che interessa)
[ ] l’impresa non si trova in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile con nessun altro soggetto e che ha formulato l’offerta autonomamente;
oppure
[ ] l’impresa non è a conoscenza della partecipazione alla procedura in oggetto di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile e che ha formulato l’offerta autonomamente;
oppure
[ ] l’impresa si trova in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile con la/le seguente/i impresa/e partecipante/i alla gara e che ha formulato autonomamente l’offerta:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

I) che l'impresa ha regolarmente assolto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse secondo la legislazione italiana:
•	AGENZIA DELLE ENTRATE sede competente___________________________________
Indirizzo: ______________________________________________________________
Fax n. _____________________________________________________________

J) di essere in regola con il versamento dei contributi previdenziali e assicurativi relativi ai propri dipendenti e/o soci lavoratori e che la impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative:
- INPS: sede competente __________________ Matricola n. ______________
•	INPS: sede competente ________________________________ Posizione contributiva individuale titolare/soci imprese artigiane (solo se ricorre il caso)
•	INAIL: codice impresa ___________________________________________________
Posizioni assicurative territoriali: ______________________
•	CASSA EDILE: denominazione cassa ________________________________________
Sede competente _______________________ Posizione impresa___________________
•	- TIPO IMPRESA:			 [ ] impresa 		[ ] lavoratore autonomo
Numero dipendenti: ___________________
•	CCNL applicato : ________________________________
ovvero di non essere iscritto a nessun Ente previdenziale/Istituto Assicurativo per le seguenti motivazioni :______________________________________________________

K) di applicare il contratto collettivo nazionale di lavoro e, se esistenti, degli integrativi territoriali e/o aziendali;

L) di autorizzare la stazione la Stazione Appaltante all’utilizzo del numero di fax sopraindicato per l’invio di ogni comunicazione inerente alla procedura di gara in oggetto.

DICHIARA, altresì

a) di aver svolto, nel triennio 2009/2011, almeno un servizio affine a quello previsto dall'avviso in oggetto:
Tipo e descrizione servizio:	
Committente:	
Data inizio servizio:                                                     Durata contrattuale:	
Importo fatturato:	

DICHIARA, infine
(barrare la casella che interessa)
[ ] (nel caso di consorzi tra imprese cooperative, tra imprese artigiane, nonché nel caso di consorzi stabili) per quali consorziati il consorzio concorre: __________________________
Relativamente a questi ultimi consorziati opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma.

[ ] (nel caso di raggruppamenti temporanei di imprese o consorzi ordinari di concorrenti o GEIE non ancora costituiti) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della presente procedura, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa _____________________________, qualificata come mandataria, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti.

[ ] (nel caso di associazione temporanea o consorzio ordinario di concorrenti o GEIE già costituiti) allega alla presente domanda mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria con scrittura privata autenticata, ovvero l’atto costitutivo in copia autenticata del consorzio o GEIE.
Data _________________________
IL DICHIARANTE
(timbro dell’impresa e firma)
________________________________
Note esplicative:
- ogni pagina del presente modulo dovrà  essere corredata di timbro dell’impresa e firma del dichiarante;
- in allegato alla presente deve essere prodotta fotocopia di un documento di identità personale del sottoscrittore;
- solo nel caso in cui il dichiarante sia un procuratore legale dell’impresa, va allegata anche la relativa procura.
Avvertenze:
Per ciascun nominativo che verrà indicato al punto C), non firmatario del presente modulo, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l’apposito modello “A/BIS”.

Nel caso di consorzi stabili o consorzi tra imprese cooperative o tra imprese artigiane (art. 34, comma 1, lettere b) ed c), del d.lgs. 163/2006), dovranno redigere e sottoscrive il presente modello sia il consorzio che l’impresa consorziata che eseguirà i lavori e/o i servizi.

Nel caso di raggruppamenti temporanei di imprese oppure di consorzi ordinari di concorrenti o GEIE (art. 34, comma 1, lettere d), e) ed f) del d.lgs. 163/2006,) tutti gli operatori economici che costituiscono o costituiranno i raggruppamenti temporanei o i consorzi ordinari di concorrenti o GEIE dovranno redigere e sottoscrive il presente modello.